LINEでのご相談をスムーズにするための事前確認です。必須項目は8つ、所要時間は約2～3分です。分からない項目は「分からない・相談したい」を選べます。

1 基本情報

回答される方 必須

ご本人ご家族支援者

お名前 必須

LINEの表示名 必須

お住まいの市区町村 必須

相談したいこと 必須
選択してください見学について体験利用について通所ペースについて作業内容について工賃について利用手続きについてまず話を聞きたい

2 支援・手続きの状況

障害者手帳の状況 必須
選択してください持っている申請中持っていない分からない・相談したい

手帳を持っていないことだけで、利用不可と判断するものではありません。

障害福祉サービス受給者証の状況 必須
選択してください持っている申請中以前持っていた持っていない分からない・相談したい

受給者証番号や証明書画像は入力・添付しないでください。

現在相談できるところ（複数選択可）

相談支援事業所医療機関自治体の窓口家族・身近な支援者特にない分からない

現在のサービス利用状況（任意）
選択してくださいB型を利用中A型を利用中就労移行支援を利用中生活介護を利用中現在は利用していないその他・相談したい

相談への同席について（任意）
選択してください一人で相談したい家族に同席してほしい支援者に同席してほしい相談して決めたい

3 希望・ご連絡

希望する通所日数（任意）
選択してください週5日週4日週3日週2日週1日相談して決めたい

希望する通所時間帯（任意）
選択してください午前を中心に希望午後を中心に希望1日を通して希望相談して決めたい

興味のある作業（複数選択可）

出品作業検品梱包・発送準備シール貼り在庫記録パソコン作業相談して決めたい

電話番号（任意）

連絡しやすい時間帯（任意）

相談時に伝えておきたいこと（任意・300字以内）

入力した情報を、みらいろからの相談対応、必要な手続きの案内、利用に向けた確認のために使用することに同意します。回答だけで利用可否を自動判定しないことを確認しました。プライバシーポリシーも確認しました。